Pré-natal é essencial para o diagnóstico precoce de doenças raras

10 de novembro de 2017

É importante saber que genético nem sempre é sinônimo de hereditário, ou seja, que passa de pai para filho ou será transmitido às gerações seguintes. Da mesma forma, é preciso distinguir as doenças hereditárias das congênitas, ou seja, cujos sintomas aparecem já no nascimento ou nos primeiros anos de vida. Certas desordens podem demorar décadas para apresentar sintomas. Uma patologia que começa a se manifestar aos 50 anos de idade pode ter sido herdada, mas é importante frisar que há casos em que uma anomalia em determinado gene é transmitida silenciosamente por dezenas de gerações até comprometer, de fato, a saúde de um membro da família.

Por isso, os exames do pré-natal são essenciais para apontar eventuais problemas, oferecendo aos pais condições de enfrentar a situação precocemente, o que, na maioria das vezes, garante melhor qualidade de vida à criança. “Cabe ao obstetra unir a história familiar aos resultados dos testes, a fim de interpretar se há risco aumentado para determinada doença rara. Se houver, o ideal é encaminhar o casal ao aconselhamento genético, para orientações especificas”, salientou Dafne Horovitz, coordenadora clínica do Centro de Genética Médica do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz).

Mesmo que não exista nenhuma suspeita, os obstetras tendem a solicitar algumas avaliações de rotina, como as ecografias obstétricas, realizadas em dois momentos distintos da gestação: entre a 11ª e a 14ª semanas e entre a 20ª e a 23ª. “A ecografia obstétrica com medida da translucência nucal é realizada durante o exame de ultrassom de primeiro trimestre (entre 11 e 13 semanas) e tem como objetivo medir uma prega na nuca do feto, já que determinadas síndromes cromossômicas promovem acúmulo de líquido nessa região, alterando sua medida. Durante esse exame, também se verifica a presença do osso nasal, cuja ausência é mais um indicador de anormalidade, e o fluxo no ducto venoso, que quando alterado pode ser indicativo de alterações no coração do feto”, explicou a especialista.

O resultado da translucência nucal pode ser combinado com o de um exame feito a partir de uma amostra de sangue da mãe, em que são dosadas duas substâncias, o BHCG livre e o PAPPA, ajudando a identificar possíveis alterações cromossômicas no bebê. No entanto, é preciso ter em mente que o teste indica apenas uma probabilidade, pois é passível de resultado falso-positivo e falso-negativo. “A associação dos dois testes é uma estratégia que aumenta muito a confiabilidade do resultado. Para se ter uma ideia, a medida isolada da translucência nucal (associada à idade materna) garante uma taxa de detecção em torno de 60%. Ao incluir a avaliação bioquímica, esse índice passa a ser superior a 90%”, esclareceu Dafne Horovitz.

O obstetra pode, ainda, lançar mão de recursos como o diagnóstico pré-natal não invasivo (que localiza anomalias cromossômicas por meio de uma amostra de sangue da mãe) e outros mais invasivos, como a biópsia do vilo corial ou a amniocentese, a fim de confirmar ou descartar uma eventual suspeita—estes últimos devem ficar restritos aos casos em que há forte suspeita de alteração cromossômica no feto, por conta de múltiplas malformações visíveis na ecografia, por exemplo, ou de risco aumentado para alterações cromossômicas ou para doenças genéticas. “A ecografia morfológica pode ser realizada entre 20 e 24 semanas de gravidez e visa avaliar detalhadamente a anatomia do feto, com o intuito de diagnosticar ou descartar malformações fetais”, elucidou Dafne Horovitz.

Investigação

Os únicos exames disponíveis para confirmar com segurança o diagnóstico de algumas doenças durante a gestação são a amniocentese, a cordocentese e a biópsia do vilocorial, cujo inconveniente comum é o fato de serem invasivos, representando risco, mesmo que pequeno, à gestação.

Cariótipo fetal: visa analisar a quantidade e a estrutura dos cromossomos em uma célula. Com uma amostra de células (que pode ser obtida de uma amostra de sangue, por amniocentese ou por biópsia de vilo corial) é realizada uma cultura celular. Esta cultura é interrompida na fase de duplicação celular chamada de metáfase. Nesta fase o material cromossômico está condensado, formando os cromossomos. Os cromossomos são corados e algumas regiões ficam escuras e outras claras. Estas regiões são chamadas de “bandas” e são elas que permitem o estudo da estrutura dos cromossomos. Este material é então estudado em sua quantidade e formação estrutural. Este exame analisa apenas os cromossomos (número e formato), as doenças que estão localizadas nos genes fetais ou pequenos rearranjos e deleções não podem ser identificado. Atualmente tambem é possivel a analise cromossômica através de uma técnica denominada array-CGH, que pode detectar alteracoes menores e não visíveis no cariótipo tradicional, como pequenos ganhos e perdas de material cromossômico.

Amniocentese*: é realizado com o auxílio de uma agulha para puncionar uma amostra de líquido amniótico e analisá-la em laboratório. Ele é capaz de confirmar se o bebê tem ou não determinado problema, mas só é indicado se houver suspeita, com base em alterações em exames anteriores ou doença hereditária na família. Realizado a partir de 15 semanas de gravidez, é capaz de acusar centenas de doenças, como a anemia falciforme ou talassemia, a distrofia muscular e a fibrose cística. Se não houver outra indicação específica de investigação, habitualmente serão rastreadas alterações cromossômicas por meio do cariótipo fetal.

Cordocentese*: é feito a partir de 18 semanas de gestação e requer a retirada de uma amostra de sangue do bebê, por meio do cordão umbilical, para investigar anomalias cromossômicas, além de doenças como toxoplasmose, rubéola, anemia ou citomegalovírus. Se não existir outra indicação específica de investigação, habitualmente serão rastreadas alterações cromossômicas, por meio do cariótipo fetal.

Biópsia do vilo corial: por meio de uma punção, entre 10 e13 semanas, realizada com uma agulha, o especialista retira uma amostra de tecido da placenta, cujo material genético é idêntico ao do bebê, e o analisa em laboratório, rastreando alterações como a síndrome de Turner, a fibrose cística e a anemia falciforme. Se não houver outra indicação específica de investigação, habitualmente serão rastreadas alterações cromossômicas, por meio do cariótipo fetal.

Diagnóstico

Uma grande evolução na medicina diagnóstica pré-natal se deu há três anos, com o advento do Teste Pré-Natal Não-Invasivo – NIPT (non-invasive prenatal testing), que possibilita identificar ou descartar problemas genéticos no bebê, a partir de uma amostra de sangue da mãe, com um índice de acerto de 99% para as síndromes de Down, de Patau, de Edwards, de Klinefelter e de Turner. Disponível só na rede particular, ele é feito a partir de nove semanas de gravidez e o resultado sai em poucos dias. Importante ressaltar que este exame não substitui os métodos invasivos citados, pois não permite uma análise completa dos cromossomos, mas apenas uma avaliação especifica para as síndromes investigadas. Todo exame alterado deve ser confirmado, idealmente, por uma avaliação direta do material fetal (amniocentese ou cordocentese). É questionável, também, o uso deste tipo de exame em caso de malformação confirmada no feto, considerando que a análise por meio da amniocentese ou da cordocentese é mais completa. O NIPT é geralmente indicado para gestantes de menor risco para anomalias cromossômicas ou com idade materna avançada e sem histórico familiar de alterações.

*Exames realizados no IFF/Fiocruz.

Fonte: Juliana Xavier (IFF/Fiocruz)